阳光人寿以案说险之医保卡切勿外借他人使用

【案例介绍】

客户Z先生于2020年3月投保了某保险公司的重大疾病保险，保额30万元。投保后不到1年的时间，Z先生不幸诊断罹患重疾，于是向保险公司申请理赔。但在保险公司后续理赔调查中，发现Z先生在投保前有既往病史记录，同时查询投保材料发现Z先生投保时存在未如实告知的情况。

保险公司根据理赔调查结果，向Z先生说明情况：投保人投保前已确诊疾病，本次理赔的申请不属于条款中约定的初次罹患重大疾病的描述，保险公司不承担保险理赔责任，并对保险合同进行解约及退还所交保费。

对此，Z先生表示非常不理解，并解释自身无任何既往病史，体检指标正常，就是在几年前因自家亲戚看病，为了面子和图方便就将自己的医保卡借给了亲戚去用，也没有想很多后果。Z先生表示可以配合保险公司进行多方调查及提供自己往年的体检报告用来证明自己前期的身体健康情况。但尽管如此，也不保证能理赔成功，Z先生对于此前外借医保卡的行为懊恼不已。

【风险提示】

据相关法律规定，医保卡转借属于违法行为，转借他人使用，最终导致了自己保险的理赔的拒赔发生，而且保险公司还解除了保险合同。

《社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

而在2021年，国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，做出明确要求：医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。个人骗取医疗保障基金支出的，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

从保险法角度分析，《保险法》第十六条明确规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，保险公司基于未如实告知的情况，故给出拒赔决定。

医保卡外借他人就诊，不仅会影响商业保险的理赔结果，甚至还有可能违反相关条款，涉及相关法律风险及道德风险，所以不要将自己的医保卡借给他人就诊。同时，使用他人的医保卡就诊，本身就是违反国家关于医保卡管理的相关规定，也需要承担相应的法律责任。

【风险提示】

医保卡违法借给他人使用或者报销费用，涉嫌“欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会报销待遇”，且医保卡为个人账户专用卡，只限本人使用，以个人身份证明为识别码，使用记录会被保险公司默认为持卡人本人的医疗行为。

因此，切勿将医保卡外借他人使用，以免对后续理赔产生影响。

来源：阳光保险