阳光人寿以案说险之重疾理赔看条款 资料齐备是前提
分享到：发布时间：2023-10-31 11:22:33 来源：
【案例介绍】
2015年10月，刘先生投保了一份重大疾病保险，2023年6月，刘先生因急性非ST段抬高型心肌梗死就诊，出院后向保险公司申请重疾理赔。
因刘先生提供的病历心电图显示正常，公司审核理赔结论心电图正常，未见到重疾给付条件，后期经过走访医院核实就诊情况，明确诊断依据和补充就诊相关检查报告，保险公司做出赔付重疾的决定。
【案例分析】
根据条款规定，急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。需满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性心痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。因被保险人前期提供资料不全，公司审核时未见达到条款中重疾的定义内容，故结论拒付，后期到医院核实并补充相关资料，审核后给予赔付重疾。
【风险提示】
客户对重疾条款里的重疾条件内容不是十分清楚，认为只要诊断的疾病名称与条款里相符，就是患了重疾，而忽略的条款中对于重疾的概念和相关资料要求，在购买保险时一定要认真阅读条款中的保险责任，以及重疾的定义要求，保留好相关就诊资料，以免发生保险事故时产生不必要的纠纷。（来源：阳光保险）
